Inschrijven – Tandartspraktijk Kampereiland – Utrecht

Tandartspraktijk Kampereiland

Goede mondverzorging is belangrijk voor een stralende lach en voor uw algehele gezondheid. Kwaliteit en persoonlijk contact staan bij ons centraal. U bent van harte welkom!

Inschrijven

Wij nemen tijdelijk    geen nieuwe patienten aan voor de gewone mondzorg , wel kunnen patienten die zijn doorverwezen  voor het vervaardigen van een MRA een afspraak bij ons maken

Indien u verwezen bent voor de vervaardiging van een MRA, kunt u dit vermelden onder het kopje Belangrijke gegevens/Opmerkingen. Ook vragen wij u te vermelden door wie u verwezen bent. Wij nemen daarna contact met u op

Nieuwe patienten (behalve nieuwe MRA patienten ) dienen het eerste half jaar alle  behandelingen contant af te rekenen. Vanaf de volgende controle zullen nota’s voor behandelingen verstuurd worden door Infomedics

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord